浙大邵医全科病例分享腰痛
现病史：患者，男，46岁，因“腰痛40天，背部及下肢疼痛20余天”入院。40天前行重体力活后出现腰痛，酸痛，持续性，伴晨僵，休息后无缓解，影响日常生活及睡眠，外院就诊(检查未见)，考虑“腰椎间盘突出症”，双氯芬酸钠治疗疼痛缓解。20天前出现背部及双下肢酸痛，具体为双侧肩胛部、双侧腰骶部、双侧大腿、双侧膝关节酸痛，性质同腰痛，当地中药治疗无好转。病程中无发热，无盗汗，无皮疹，无大小便失禁，无运动异常。无外伤病史。既往高血压病史，腰椎间盘突出症病史，无肿瘤家族史。
查体：生命体征平稳，疼痛评分6-7分，用药双氯芬酸钠后1-2分，心肺听诊无殊，腹平软，无压痛反跳痛，肾区叩诊阴性。步态正常，腰椎生理曲度稍直，前屈活动受限，直腿抬高试验阴性，4字试验可疑阳性。四肢肌力5级，无感觉减退，巴氏征阴性。
该病人的腰痛病因有哪些呢？
A医生
可能是腰肌劳损造成的
B医生
也可能是炎性脊柱关节病
C医生
肿瘤也有可能
腰背痛诊断思路
腰背痛是临床上最常见的症状之一。80%的人一生至少出现一次腰背痛。90%腰背痛是一过性的，一般在6周内缓解。初级诊疗中，仅少数为特异性或内脏疾病牵涉痛，但如延误诊治可能出现严重后果，临床工作中需特别注意鉴别有无上述疾病存在。
常见病因表格
病因
症状
体格检查
辅助检查
机械性腰背痛（占90%）
急性腰扭伤
明确致伤因素，可当即出现症状也可次日出现疼痛。活动困难，腰部弯曲，咳嗽、活动或深呼吸疼痛加重。
身体姿势固定，局部压痛点
X线无异常
腰背部肌筋膜炎（腰肌劳损）
常与职业和工作有一定关系。腰背痛或胀痛缓慢发病，劳累或受凉后加重，休息后缓解。适当活动或经常改变体位症状减轻。
压痛点不明显，可触及局限性结节
X线无异常
腰椎间盘突出
多有摔倒、扭伤、提重物等诱因，腰痛，放射至臀、大腿后方、小腿外侧、足部等，打喷嚏、咳嗽疼痛加剧
直腿抬高试验阳性
X线脊柱侧凸，椎体边缘增生及椎间隙狭窄MRI可明确诊断
其他
椎间盘源性疼痛、脊柱关节退行性变、椎管狭窄、骨折、脊柱侧凸
特异性腰背痛
肿瘤
包括多发性骨髓瘤、淋巴瘤和白血病、骨髓肿瘤、腹膜后肿瘤、骨瘤、肿瘤转移等
年龄＞50岁
非药物治疗及止痛药物治疗1月无效
消瘦
肿瘤家族史
部分局部压痛点，
部分触及包块
CT可见虫蚀样改变或肿物，骨ECT见核素浓聚
感染
包括化脓性骨髓炎、脊柱结核、梅毒性脊椎炎、布鲁氏杆菌性脊柱炎、带状疱疹、真菌性脊柱炎、急性脊髓炎等。
多有发热，腰痛，根据病因不同可有相应伴随症状，如寒战、盗汗、疱疹、运动障碍等
部分局部压痛点，
部分触及包块，4字试验可能阳性
CRP多升高
、根据病因不同CT或MRI可能有相应表现
免疫性（炎性
脊柱关节病）
包括强直性脊柱炎、银屑病关节炎、肠病性关节炎和未分化脊柱关节病。
多为炎性疼痛：即年龄小于40岁，缓慢起病，活动后疼痛减轻，休息不能缓解或加重，夜间痛。NSAIDS类治疗反应好。
4字试验可能阳性
CRP、ESR可升高；HLA-B27可阳性；
骶髂关节MRI可表现为骶髂关节炎
其他
骨硬化或韧带骨化，舒尔曼脊柱后凸，变形性骨炎，镰状细胞性贫血，蛛网膜下腔出血，甲状旁腺功能亢进症
内脏牵拉痛
盆腔疾病（前列腺炎、子宫内膜异位症、慢性盆腔炎），肾脏疾病（肾结石、肾盂肾炎、肾周脓肿、慢性肾小球肾炎），主动脉瘤破裂，胰腺疾病（胰腺炎、胰腺癌），消化系统疾病（胆囊炎、消化道溃疡及穿孔）
精神心理疾病
有焦虑抑郁相关表现，必须排除器质性疾病后考虑！下列体格检查有提示意义。
捏脊试验：站立或俯卧位是蜷压患者背部松弛皮肤，询问有无神经根症状，正常情况下不出现神经根症状。阳性可疑。
扭转试验：站立位，检查者手扭转患者躯干。全部转动发生在膝关节，一般不产生背部疼痛。阳性可疑。
坐位直腿抬高试验：卧位时直腿抬高试验阳性。坐位时如无症状提示直腿抬高试验为假阳性。（一般有神经根压迫，坐位时直腿抬高也为阳性）
结合病例分析
辅助检查：入院后查血常规提示轻度贫血，正细胞正色素性；CRPmg/L，ESR96mm/hr；MRI提示腰椎退行性变，L3-L5部分腰椎轻度膨出，未见神经压迫。
住院期间药物改为曲马多无效。
病例分析：该患者为中年男性，疼痛为持续性酸痛，累及双侧肩胛部、双侧腰骶部、双侧大腿、双侧膝关节酸痛，中到重度，伴晨僵，休息后无缓解，影响日常生活及睡眠，无发热，腰背部无压痛点，NSAIDs治疗反应好。我院检查CRP、ESR极高。首先考虑免疫性疾病。
予查HLA-B27阳性，骶髂关节MRI提示骶髂关节炎。
诊断为强直性脊柱炎
强直性脊柱炎强直性脊柱炎诊断标准（多采用年修订的纽约标准）：
①炎性下腰背痛
②腰椎在前屈、侧屈、后伸3个方向均受限
③胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值
④影像学提示双侧或单侧骶髂关节炎（双侧II-IV级；单侧III-IV级）
如患者具备④并分别附加①～③条中的任何1条可确诊为AS。
因上述标准的特异性高（98%）而敏感性低（83%），如暂尚未完全符合者，可参考SpA诊断标准，进行诊断治疗，随访观察。
年ASAS推荐的中轴型SpA的分类标准起病年龄＜45岁和腰背痛≥3个月的患者，加上符合下述中1种标准：
①影像学提示骶髂关节炎加上≥1个下述的SpA特征
②HLA-B27阳性加上≥2个下述的其他SpA特征
SpA特征包括：(1)炎性背痛；(2)关节炎；(3)起止点炎(跟腱)；(4)眼葡萄膜炎；(5)指(趾)炎；(6)银屑病；(7)克罗恩病/溃疡性结肠炎；(8)对非甾体抗炎药(NSAIDs)反应良好；(9)SpA家族史；(10)HLA-B27阳性；(11)CRP升高。
鉴别诊断
①纤维肌痛综合征（女性多见，11个压痛点）；
②风湿性多肌痛（≥50岁，颈部、肩胛部、骨盆带肌肉僵痛，ESR≥50mm/hr、抗核抗体阴性、RF阴性、小剂量糖皮质激素效果好，排除其他）；
③腰椎间盘突出症；
④弥漫性特发性骨肥厚(DISH)综合征（50以上男性，也有脊椎痛、僵硬感以及逐渐加重的脊柱运动受限。但ESR正常，HLA-B27阴性，X线韧带钙化，累及颈椎、低位胸椎，骶髂关节无侵蚀）；
⑤髂骨致密性骨炎（中青年女性，多次怀孕分娩或长期站立，慢性腰骶部疼痛，劳累加重，自限性，X片提示髂骨骨硬化区，髂骨关节无异常）；
⑥其他SpA如银屑病关节炎、肠病关节炎、赖特综合征。
治疗
1、非药物治疗：患者教育，戒烟，睡硬板床，加强椎旁肌肉及肺活量锻炼（推荐游泳等），物理治疗。
2、药物治疗：①NSAIDs：首选，如1种药物治疗2～4周疗效不明显，应改用其他不同类别的NSAIDs；不推荐两种NSAIDs联用；②生物制剂；③柳氮磺吡啶：起效慢，建议与NSAIDs合用；④糖皮质激素：一般不主张口服或静脉全身应用皮质激素治疗AS，因其不良反应大，且不能阻止AS的病程；⑤其他：沙利度胺——男性难治性AS；甲氨蝶呤和抗风湿植物药——AS外周关节受累者。
3、外科治疗
参考文献及书目
GuidelinefromtheAmericanCollegeofPhysiciansandtheAmericanPainSociety：DiagnosisandTreatmentofLowBackPain:AJointClinicalPractice
中华医学会风湿病学分会-年强直性脊柱炎诊断及治疗指南
内科疾病鉴别诊断学（第6版）
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