40万医保药店,迎来最严检查

40万医保药店迎来最严监管，每年开展一次全覆盖现场检查。

40万药店迎来最严监管

据了解，目前全国统一的医疗保障信息平台已基本建成，在全国31个省（区、市）和新疆生产建设兵团全域上线，覆盖40万家定点医疗机构和40万家定点零售药店。

按照《“十四五”全民医疗保障规划》（以下简称《规划》），到年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。

在监管方面，《规划》要建立并完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度和健全“双随机、一公开”检查机制。同时，完善部门联动机制，开展联合检查，形成监管合力。

对此，《规划》明确，要在系统监控、现场检查、飞行检查等5个方面做得全覆盖。针对现场检查全覆盖，《规划》要求，由统筹地区医保部门负责，对辖区内全部定点医药机构开展检查，且每年开展一次全覆盖现场检查。

在去年（9月29日）召开的国务院政策例行吹风会上，国家医保局规划财务和法规司司长王文君也表示，“十四五”期间，国家医保局将会同有关部门继续加强基金的监管，坚持零容忍、全覆盖、无死角，着力构建基金监管的长效机制。

大批药店因骗保被查处

今年为《规划》印发后的第一年，也是该现场检查工作开展的第一年，目前该工作正在有序进行中。

国家医保局在今年接连曝光了数十起典型案例，大批药店因欺诈骗保被查处，涉及与定点医疗机构勾结为其提供代刷城乡居民医保卡、为非定点医药机构代刷医保卡、串通参保人员刷医保卡兑换现金、串换药品等诸多骗保行为。

一方面，医保药店欺诈骗保案例被频频曝光，另一方面，各地也在陆续加大对骗保行为的整治。

5月12日，望江县医保局明确，接下来，该局将加大管控工作力度，规范定点药店服务行为，并形成监管长效机制，不定期现场稽查，确保医保基金能够安全、有效、合理使用。

5月11日，据铜陵日报报道，日前，该市义安区医保局与市场监管局联合启动定点零售药店专项检查，将对义安区86家定点零售药店开展全覆盖现场检查，现场检查到6月15日结束。

至于检测重点，主要涉及这14个方面：

1、是否符合医疗保障定点零售药店设置条件、是否开展打击欺诈骗保宣传，在门店形成宣传氛围；

2、药品与非药品、处方药与非处方药、外用药与内服药是否分类、分区管理，且有醒目专有标识；

3、营业期间药师或执业药师是否在岗，是否存在伪造、变造处方配售药品的行为；

4、是否违规销售处方药，必须凭处方销售的处方药是否索取、留存了处方或病历；

5、是否通过串换药品、耗材、物品等骗取医保基金；

6、是否超范围经营；

7、是否经营假劣药品、是否存在网络非法销售药品；

8、是否从非法渠道购进药品、非法回收药品及包装；

9、药品采购、收货、验收、销售等记录是否录入计算机系统，计算机系统数据是否真实、完整、可追溯；

10、冷藏冷冻药品冷链运输、储存等是否符合要求；

11、是否违规销售处方药、违法经营含兴奋剂药品；

12、是否按规定使用国家统一医保编码；

13、电子医保凭证是否正常使用；

14、是否为其他非同一所连锁药店调配药品或为非定点药店或其他机构刷卡结算等。

监管措施正不断完善

其实，在《规划》印发后，国家医保局相继出台了多则文件，从完善社会监督制度、健全综合监管制度、建立医疗保障信用管理体系以及建立智能监控制度等方面制定了新的措施。

今年1月29日，国家医保局公布了《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》（以下简称《办法》），自年3月1日起施行。《办法》指出，鼓励社会公众和新闻媒体对涉嫌违反医疗保障基金使用监督管理的违法违规行为依法进行社会监督和舆论监督。

去年12月8日，国家医保局联合公安部印发《关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》。两部门明确，要做好案件移送、接受、立案、查处等各环节的衔接，形成合力，依法打击骗取医保基金违法犯罪行为，切实守护好人民群众的“治病钱、救命钱”。

按照要求，定点医药机构存在以下情形，涉嫌构成犯罪的，应依法向同级公安机关移送。具体如下：

1、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、住院、购药，提供虚假证明材料，串通他人虚开费用单据；伪造、变造、隐匿、涂改、擅自销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；虚构医药服务项目。

2、以骗取医疗保障基金为目的，实施下列情形之一的：分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品耗材，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；违规为非定点医药机构或处于中止医保协议期间的医药机构提供医保结算；盗刷医保凭证非法获利。

3、其他以骗取医保基金为目的的犯罪行为。

与此同时，国家医保局也开始着手稽查规范性文件，明确检查对象及重点。去年9月6日，国家医保局发布的《医疗保障稽核管理暂行办法（征求意见稿）》谈到，经办机构对定点药店要从6个方面展开医疗保障稽核。具体如下：

1、定点医药机构履行医保协议、落实医疗保障政策情况，包括就医和购药管理、医疗服务、价格管理、支付范围、支付标准、支付方式、费用结算等规定的执行情况；

2、定点医药机构履行医保协议、使用医疗保障基金的数据和资料，包括医疗保障基金结算清单，药品、医用耗材的“进、销、存”数据，与医疗保障基金结算有关的处方、病历、治疗检查记录、费用明细、会计凭证、财务账目等；

3、定点医药机构向经办机构申请支付的医疗服务项目、药品、医用耗材等费用情况；

4、参保人员享受医保待遇情况及遵守医疗保障政策规定情况；

5、定点医药机构及其工作人员履行医保协议的其他情况，相关单位和个人使用医疗保障基金的其他情况;

6、医疗保障行政部门委托实施监督检查的其他事项。